Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законодательством РФ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС - документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования. На полисе указан телефон специалистов страховой медицинской организации, которые обязаны консультировать Вас в случае возникновения проблем и защищать права пациента. В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца. Выданные ранее полисы обязательного медицинского страхования действительны на всей территории Российской Федерации до замены их на полисы ОМС единого образца. Выдача полисов нового образца начата с мая 2011 года. Замена полисов будет осуществляться по мере обращаемости граждан в страховые медицинские организации.

Обязанности медицинской организации (Ст. 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):

- бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;

- предоставлять застрахованным лицам, сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Основные права застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Статья 16):

- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством РФ;

- выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;

- получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций;

- возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.

Обязанности застрахованных лиц:

- предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;

- уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.

Медицинская помощь в системе ОМС Московской области в ГАУЗ МО ЩКВД предоставляется бесплатно в соответствии с Московской областной программой обязательного медицинского страхования и включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при следующих группах болезней и состояниях:

- болезни кожи и подкожной клетчатки;

Обязанности страховой медицинской организации (Статья 19 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ):

- осуществлять рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществлять деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- оформление, переоформление, выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованным лицам;

- информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных;

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; Страховая медицинская организация имеет право:

- предъявлять претензии и (или) иски к медицинским организациям в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу (Ст. 31 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ).

Порядок оформления полиса ОМС

С 01.05.2011 страховые медицинские организации выдают полисы обязательного медицинского страхования единого образца по заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011г. №158Н (далее – Правила).

Согласно Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н выдача полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу осуществляется в форме бумажного бланка (бумажный полис), в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис) и в форме электронного полиса в составе универсальной электронной карты (УЭК).

В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая (п.34 Правил).

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более тридцати рабочих дней с даты его выдачи (п.37 Правил).

Страховая медицинская организация обязана обеспечить выдачу полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу в срок, не превышающий срока действия временного свидетельства, а также информировать застрахованное лицо о необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования (п.50 Правил).

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу указанного Федерального закона (до 01.01.2011), являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, независимо от статуса застрахованного лица (работающий/не работающий) (ст.51 Закона).

При обращении за медицинской помощью, застрахованное лицо обязано предъявить полис обязательного медицинского страхования. Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам без предъявления полиса ОМС. (п.1 ч.2 ст.16 Закона)

Согласно Федеральному закону от 27.07.2010 №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» с 01 января 2013 года на территории Российской Федерации уполномоченными организациями субъектов РФ по заявлениям застрахованных лиц в пунктах приема заявлений и выдачи универсальных электронных карт осуществляется выдача УЭК, имеющих федеральное электронное приложение – полис ОМС. С 01 января 2014 года УЭК будут изготовлены гражданам, не подавшим до 01 января 2014 года заявления о выдаче им УЭК, а также не обратившимся с заявлением об отказе от получения этой карты в соответствии с установленным порядком в субъекте РФ. Адреса пунктов приема заявлений и выдачи универсальной электронной карты уполномоченной организации Московской области ОАО «УЭК МО» размещены на сайте www.uecmo.ru. В случае отказа в получении УЭК полисы ОМС, выданные застрахованным лицам до 01.01.2011, действуют до замены их на полисы ОМС единого образца.